Możliwości oceny stanu świadomości u chorych z uszkodzeniem mózgu we współczesnej praktyce klinicznej i jej konsekwencje etyczne.

Żaden uraz głowy nie jest tak łagodny,
aby go całkowicie lekceważyć,
ani żaden uraz głowy nie jest tak ciężki,
aby tracić wszelką nadzieję

Hipokrates /ok.460-377rok przed Chrystusem/

Śpiączka, stan wegetatywny i śmierć mózgowa uważane są za stany pacjenta, w których świadomość jest przejściowo lub nieodwracalnie utracona. Czy jednak to popularne przekonanie jest zgodne z prawdą? Zdarzające się raz po raz przypadki chorych, którzy pamiętali to, co się wokół nich działo wtedy, gdy byli ?bez kontaktu? zdają się podważać to przekonanie. Na ogół są one jednak w literaturze fachowej pomijane. Spróbujmy jednak zająć się tym zagadnieniem (ze względu na szczupłość artykułu nie będzie w nim dyskutowany problem stanu wegetatywnego).

Problem świadomości z punktu widzenia medycyny, psychologii i filozofii.

Czym jest świadomość? W odniesieniu do osoby trzeciej rozróżniamy obecnie według niego takie znaczenia tego pojęcia, jak: 1) stan czuwania; 2) zawartość jej władz poznawczych i uporządkowanie tej zawartości na osi czasu; 3) znajomość intencji¹. Pojęcie samoświadomości jest czymś jeszcze bardziej złożonym. Na poziomie najbardziej podstawowym oznacza ?ideę samego siebie?, co w praktyce oznacza zdolność do rozpoznania siebie w lustrze (zdolne są do tego dzieci w wieku 18 miesięcy oraz szympansy).

Z medycznego punktu widzenia, w odniesieniu do świadomości możemy w mózgu wyróżnić dwie zasadnicze struktury: 1) twór układ siatkowaty zlokalizowany w pniu mózgu i przyległych obszarach wzgórza, odpowiedzialny za budzenie się, czyli stan czuwania poprzez wpływ wywierany na korę za pomocą neuroprzekaźników oraz 2) korę mózgu, odpowiedzialną za zawartość świadomości. Podział ten nie oznacza zupełnej rozdzielności struktur anatomicznych za te funkcje odpowiedzialnych, ponieważ dla obu z nich niezwykle istotną rolę spełnia wzgórze, które jest zarazem zwieńczeniem układu siatkowatego, jak i ?dyspozytornią? (switching station) dla aktywności korowej.

Shewmon wykazał, że u dzieci z wrodzonym brakiem kory mózgowej, które otoczono troskliwą opieką, rozwijała się świadomość, zdolność  słyszenia a nawet, w niektórych przypadkach ? widzenia oraz silny, emocjonalny kontakt z opiekunami. Wszystkie te funkcje są niewątpliwie funkcjami przypisywanymi korze mózgowej. Jeśli mogły one zostać przejęte przez inne części mózgu, to znaczy, że mózgu nie należy rozumieć jako ?sztywno zaprojektowanej? maszyny lecz, co najwyżej, jako ?maszynę samoorganizującą się?. Coraz bardziej odkrywamy plastyczność mózgu i jego zdolności adaptacyjne oraz regeneracyjne.

Uwagi powyższe koncentrują się na neuroanatomicznym podłożu świadomości. To jednak nie wyczerpuje zagadnienia. Pąchalska² zauważa, że istnieje wiele ?odrębnych, wzajemnie niezrozumiałych dyskursów na temat świadomości?, której specyfika jest jednak taka, że ?łatwiej wskazać na jej obecność niż ją zdefiniować?. Pąchalska formułuje to zagadnienie w następujący sposób: ?Z punktu widzenia neuropsychologii człowiek jest w pełni świadomy wtedy, gdy zdaje sobie sprawę z następujących faktów:

• własnego istnienia i tożsamości,

• istnienia i tożsamości innych ludzi,

• istnienia świata zewnętrznego i przedmiotów w nim się znajdujących,

• granicy pomiędzy własnym życiem wewnętrznym (światem subiektywnym) a światem zewnętrznym (obiektywnym)?³.

Kiedy pojawia się świadomość? Hampshire⁴ jako filozof ujmuje świadomość jako cechę, która pojawia się we wczesnym dzieciństwie i która polega na zdolności do utożsamienia się z własnym ciałem, znajdującym się pośród innych ciał, oraz uświadomienia sobie, że się jest zdolnym do wprawiania tego ciała w ruch, jak również do działania w relacji do innych ciał (powodowania również ich ruchu), czyli do odkrycia, że jest się działającym podmiotem. Gdyby nie odkrycie faktu, że ruch naszego ciała powoduje zmiany w percepcji tego, co nas otacza, nigdy nie zwrócilibyśmy uwagi na ten szczególny przedmiot, który jest naszym własnym ciałem, nie moglibyśmy się z nim utożsamić i tym samym nie odkrylibyśmy własnego istnienia. Tylko dzięki posiadaniu ciała, które możemy wprawiać w ruch i stale na nowo obserwować jego działanie zależne od naszej woli, odkrywamy swoje istnienie jako ciała pomiędzy innymi ciałami oraz jako działających podmiotów pomiędzy innymi podmiotami. Innymi słowy, odkrywamy swoje istnienie i swoją tożsamość oraz istnienie i tożsamość innych ludzi. Pąchalska zauważa, że z punktu widzenia neuropsychologii świadomość jest procesem, a więc czymś, co stale się dzieje i nie jest czymś statycznym⁵.

Badania nad świadomością stale się rozwijają. Obecnie wiadomo, że najwyższe integrujące funkcje mózgu nie zachodzą na poziomie korowym, lecz w znajdującym się w górnej części pnia mózgu systemie centralnej konwergencji, zapewniającym kluczowy mechanizm świadomości⁶. Penfield i Jaspers⁷ uważali ten anatomicznie podkorowy system jako funkcjonalnie ponadkorowy w znaczeniu zajmowania pozycji nadrzędnej w stosunku do kory mózgowej w sensie funkcjonalnym czy też kontrolnym. Ten ?śródmózgowy system? uważali oni za decydujący jeśli chodzi o spełnianie czynności świadomych i wolitywnych oraz działanie pamięci⁸.

Wielu ludzi utożsamia świadomość ze swoim ?ja? a równocześnie z umysłem bądź duszą. Jest to druga strona medalu redukcjonistycznego zarazem myślenia, w którym ?ja? zlewające się ze świadomością jest albo wyłącznie produktem mózgu (stanowisko materialistyczne), albo samym umysłem lub też duszą (stanowisko idealistyczne, najwyraźniejsze u Kartezjusza). W jednym więc przypadku ?ja? jest wyłącznie wytworem ciała, w drugim zaś ? utożsamia się z duszą bądź umysłem.

Tymczasem utożsamianie ?ja?, czyli całej swojej osoby, ze świadomością jest poważnym błędem. Nikt nie powie przecież o sobie: ?Jestem moją świadomością?, lecz po prostu: ?Mam świadomość?. W takim razie moje ?ja? nie jest moją świadomością ani częścią mojej świadomości, lecz jej podmiotem⁹. Najpierw musi istnieć ktoś, aby w pewnym momencie wypowiedzieć owo świadome ?ja?, czyli zdać sobie sprawę ze swojego istnienia. Słowo ?ja? oznacza więc zawsze kogoś, kto najpierw zaistniał i kto może mieć taką cechę, którą nazywamy świadomością.

Śpiączka a świadomość.

Przyczyną śpiączki jest najczęściej stłuczenie pnia mózgu. Rzadziej jest spowodowana masywnym urazem obejmującym obie półkule mózgu bądź zaburzeniami krążenia. W trakcie śpiączki, jak to ujmuje Pąchalska, mózg przechodzi na ?bieg jałowy? i czeka na poprawę.

Objawami śpiączki są: brak reakcji na bodźce, brak spontanicznych ruchów, brak odruchów i brak kontaktu słownego. Głębokość tych objawów jest oceniana najczęściej według skali śpiączki Glasgow (GCS), która opiera się na ocenie takich reakcji u pacjenta jak: otwieranie oczu, ruchy ciała, kontakt werbalny.Skala Glasgow obejmuje oceny stanu chorego mieszczące się w zakresie od 3 do 15 punktów. Wynik 3 punktów świadczy o stanie najcięższym, natomiast wynik 9 punktów uważa się za próg przytomności, zaś 15 punktów oznacza brak zaburzeń przytomności.

W miarę przedłużania się tego stanu dochodzi w mózgu do zmian neurodegeneracyjnych z uwagi na to, że brak stymulacji w jądrach podkorowych i w korze mózgowej powoduje zanik tkanki mózgowej. Śpiączka trwa zwykle od kilku dni do kliku tygodni, rzadko dłużej niż 2-5 tygodni. Śpiączka połączona z bezdechem pozwala na wysuniecie podejrzenia śmierci mózgowej, mimo faktu, iż zjawiska te mogą są odwracalne u większości pacjentów aż do około 48godzin od momentu ich wystąpienia.

Rokowanie w przypadku śpiączki.

Obecnie zwraca się uwagę na konieczność monitorowania ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure, ICP) i ciśnienia perfuzji (cerebral perfusion pressure, CPP) w mózgu¹⁰. W przypadku ciężkich urazów głowy, dzięki zastosowaniu terapii zorientowanej na kontrolę ICP oraz CPP pomyślny wynik wzrósł z około 40% do 60% ^11,12. Tymczasem w Europie nie wszyscy chorzy z ciężkim urazem głowy ma monitorowany wskaźnik ICP.

Niepowodzenie terapii na poziomie 1, obejmującej monitorowania ciśnienia śródczaszkowego i ciśnienia perfuzji w mózgu, prowadzi do zastosowania terapii bardziej intensywnych takich jak: hipotermia, śpiączka barbituranowa i/lub kraniotomia dekompresyjna. W związku z wysoką przeżywalnością pacjentów z wynikiem GCS 3 jak również stałym poprawianiem się przeżywalności w porównaniu z wynikami wcześniejszymi, agresywna terapia jest wskazana w stosunku do pacjentów, którzy pojawiają się na oddziałach intensywnej terapii z wynikiem GCS 3. Szczególnie pomocne w ustaleniu rokowania jest badanie potencjałów ERP (metoda ta będzie omówiona na końcu artykułu). Trzeba w tym miejscu zaznaczyć, że obecna praktyka lekarska w Polsce znacznie odbiega od tego postulatu.

Wprowadzenie kryteriów neurologicznych śmierci człowieka.

Dla medycyny pytanie o naturę świadomości i jej relację do osoby ludzkiej stało się szczególnie istotne od momentu, gdy Komitet Harwardzki w 1968 r. uznał wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem, za równoznaczne z jego śmiercią¹³.

Beecher¹⁴, który był szefem Komisji Harwardzkiej, tak uzasadniał później przyjęcie nowej definicji śmierci: ?W nowej definicji jest wielki potencjał dla ratowania życia, ponieważ, jeśli będzie ona zaakceptowana, doprowadzi do większej niż wcześniej dostępności istotnych narządów zdatnych do przeszczepu i dlatego niezliczona ilość istnień ludzkich, teraz nieuchronnie ginących, będzie uratowana.(?) Który poziom zdecydujemy się nazwać śmiercią, jest dowolną decyzją?. Jak widać, nowa definicja śmierci nie była, wbrew późniejszym deklaracjom, wynikiem jakichś nowych odkryć w medycynie, lecz skutkiem zapotrzebowania na narządy do przeszczepu.

Brak konsensusu na temat definicji kryteriów diagnostycznych ŚM.

Na temat definicji oraz kryteriów diagnostycznych śmierci mózgowej (ŚM) nie ma międzynarodowego konsensusu. W niektórych krajach nie akceptuje się zupełnie koncepcji ŚM, w innych -akceptuje się ją ale z zastrzeżeniem, że ?śmierć mózgowa? różni się od śmierci w rozumieniu tradycyjnym (Japonia, Niemcy), w jeszcze zaś innych ? bez tego zastrzeżenia. Z kolei diagnoza ŚM wymaga w niektórych krajach (Stany Zjednoczone) formalnego stwierdzania, że cały mózg jest martwy (choć stan faktyczny jest z reguły inny) lub że martwy jest jedynie pień mózgu (Wielka Brytania, Polska). W tych ostatnich krajach diagnoza ŚM opiera się jedynie na prostych badaniach robionych przy łóżku pacjenta, włącznie z niebezpieczną próbą bezdechu. Takie procedury nie zostały nigdy zaakceptowane w USA ani też w wielu krajach europejskich¹⁵. W wielu krajach odmawia się informowania społeczeństwa, od którego oczekuje przyszłych dawców, że istnieją uzasadnione wątpliwości co do definicji i kryteriów orzekania ŚM, gdyż uważa się za słuszniejsze, by ludzie myśleli, iż oni będą naprawdę martwi, zanim ich narządy będą pobrane?¹⁶. Wijdicks ^17, który jest zwolennikiem ŚM jako definicji śmierci człowieka, przyznaje, że nie ma konsensusu w kwestii klinicznych diagnostycznych kryteriów ŚM.

Regulacje prawne dotyczące problemu ŚM w Polsce.

W Polsce definicję śmierci opartą na kryteriach mózgowych wprowadzono  1 lipca 1984 roku jako Komunikat Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W roku 1994 uchwalono na ten temat ustawę, która w roku 1996¹⁸ oraz 2005¹⁹ była modyfikowana. Obecnie obowiązujące kryteria zawarte w ?Załączniku do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu?²⁰. Przyjmuje się w nim założenie, że ?śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym?²¹. W myśl tych kryteriów, aby można było wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej w stosunku do jakiegokolwiek chorego, należy sprawdzić, czy:

1. Chory jest w śpiączce.

2. Chory jest sztucznie wentylowany.

3. Przyczyna śpiączki została rozpoznana.

4. Wystąpiło uszkodzenie mózgu ? pierwotne lub wtórne.

5. Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

Jeśli kryteria, o których była wyżej mowa, są spełnione, brak jest wykluczeń, a prawidłowo wykonane badania wykazują brak odruchów pniowych i brak reaktywności ośrodka oddechowego, wtedy można uznać pacjenta za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. W Załączniku stwierdza się też, że takiego chorego można uznać za zmarłego, mimo utrzymującej się czynności serca, oraz że chory jest zmarłym w momencie, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, nie zaś w momencie, kiedy respirator został odłączony i akcja serca uległa zatrzymaniu. Ponadto podkreśla się, że z chwilą uznania chorego za zmarłego ?respirator wentyluje zwłoki?²², zaś obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu²³. W Załączniku stwierdza się, że trwałe uszkodzenie pnia mózgu można stwierdzić w sposób pewny na podstawie ?braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej?²⁴ i tylko w szczególnych okolicznościach potrzebne jest stosowanie dodatkowych badań instrumentalnych.

Zgoda na bycie dawcą w USA, Wielkiej Brytanii i Japonii musi być wyrażona w postaci wpisu do Karty Dawcy. Jest więc ona pozytywnym aktem dokonanym przez obywatela i mającym określone skutki prawne. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, przyjęto natomiast zasadę zgody domniemanej. Według niej każdy, kto nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania od niego narządów do przeszczepu, tym samym wyraził na to zgodę. Takie sformułowanie prawne budzi jednak poważne zastrzeżenia.

Szkodliwość badania bezdechu.

Jak już było zauważone wyżej, jeden moment w trakcie badań ?potwierdzających śmierć pnia mózgu? zasługuje na szczególną uwagę. Po wykonaniu badań odruchów pniowych wykonuje się jeszcze badanie bezdechu, które ma wykazać brak reaktywności ośrodka oddechowego. Polega ono na odłączeniu chorego od respiratora na okres 10 minut i obserwacji zachowania się jego klatki piersiowej i nadbrzusza. Jeśli w tym czasie nie następuje ?jakakolwiek reakcja ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu?, uważa się to za dowód ?trwałości bezdechu?²⁵.

Coimbra podkreśla, że w czasie badania bezdechu dochodzi u wielu chorych do załamania się krążenia krwi w mózgu i do nieodwracalnych zmian w jego tkankach, które później bywają brane za dowód tego, że śmierć mózgowa mówi o rzeczywistej martwicy mózgu jako narządu. Dokładniejsze badania wykazują, że nawet po takiej próbie martwica ta nie jest zawsze całkowita i mogą występować w mózgu fale alfa oraz działać oś podwzgórzowo-przysadkowa²⁶. Niemniej jednak, porównanie stanu mózgu osób poddawanych badaniu bezdechu oraz u tych, które temu badaniu nie były poddawane ukazuje, że w tej pierwszej grupie uszkodzenie mózgu było znacznie większe.

Dlatego właśnie Coimbra twierdzi, że badanie bezdechu nie tyle diagnozuje co wywołuje uszkodzenia mózgu służące za dowód słuszności diagnozy śmierci mózgowej. O prawdzie tej tezy przekonują wyniki leczenia chorych z urazem mózgu za pomocą łagodnej hipotermii leczniczej, dzięki której aż 60% pacjentów z pniowym objawami śmierci mózgowej, w tym i takich, którzy mieli wynik w GCS w wysokości 3 punktów, dochodzi do zdrowia i wraca na miejsce pracy czy nauki²⁷. Nie byłoby to możliwe, gdy nie fakt, że objawy arefleksji w obrębie głowy, uważane mylnie za objawy zniszczenia mózgu, są we wczesnej fazie po wystąpieniu uszkodzenia mózgu odwracalne.

Stan somatyczny chorych z diagnozą ŚM.

Wielu autorów dowodzi, że organizm chorych w stanie śmierci mózgowej jest zintegrowany a więc żywy i podaje na to wiele argumentów²⁸. Do najsilniejszych z nich należą przykłady chorych ciężarnych, będących w stanie ŚM, które były w stanie podtrzymać swoje dzieci w rozwoju i umożliwić im przyjście na świat oraz przykłady dzieci, które normalnie rosły a nawet przechodziły wczesne etapy dojrzewania płciowego, cały czas będąc również w stanie śmierci mózgowej. Ciała chorych spełniających kryteria ŚM wykonują następujące czynności integrujące o charakterze holistycznym, czyli istotnym dla całego organizmu: krążenie, oddychanie (z pomocą respiratora), umożliwiające normalną  absorpcję tlenu tkankach ciała i normalny przebieg procesów metabolicznych, eliminacja szkodliwych produktów metabolizmu, działanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem wewnątrzwydzielniczym, mięśniami i tkanką tłuszczową, podtrzymywanie temperatury ciała (choć często na niższym niż normalnie poziomie), gojenie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką. Wszystkie te czynności ciała umożliwiają zachowanie w nim homeostazy. Znamiennym jest reagowanie przez dawców pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym oraz ruchami ciała na chirurgiczne nacięcie powłok, co powoduje konieczność stosowania ich znieczulania  i stosowania środków zwiotczających²⁹.

Stan mózgu chorych z diagnozą ŚM. Możliwość odczuwania bólu przez chorych z diagnoza ŚM.

Jeśli chodzi o stan samego mózgu, u znacznej części chorych będących w stanie, który umożliwiałby wysunięcie podejrzenia ŚM, można stwierdzić działanie kory mózgowej. Od 20% do 40% spośród pacjentów spełniających kryteria ŚM wykazuje aktywność mózgu w badaniach EEG³⁰ (niektóre typy badań EEG dają wyższe wyniki). Przynajmniej w niektórych przypadkach aktywność elektryczna mózgu jest podobna do tej, która występuje w czasie snu³¹. Sasaki i wsp. (1984), Barelli i wsp.(1990) oraz Machado i wsp. (1991) wykazali obecność wywołanych potencjałów słuchowych u pacjentów z diagnozą ŚM.

Pomijanie badań EEG, potencjałów wywołanych (ERP)³² i innych badań instrumentalnych przy diagnozowaniu ŚM trudno wobec tych faktów usprawiedliwić. U większości spośród tych pacjentów z objawami ŚM stwierdza się też przynajmniej jeden z objawów takich jak: wydzielanie hormonów przez podwzgórze i przysadkę, działanie ośrodka temperaturowego lub działanie ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym³³.

Byrne i wsp.³⁴ uważają, że część dawców, którzy są poddawani operacji pobrania serca, może mieć zachowany jakiś poziom świadomości. Podobnie sądzą Potts i Evans³⁵,³⁶, Hill³⁷,³⁸, Furukawa³⁹. Shann⁴⁰ podkreśla, że jest teoretycznie możliwe, aby twór siatkowaty zachował swoją stymulującą czynność, umożliwiającą generowanie świadomości, pomimo ustania odruchów pniowych. Również Young i Matta⁴¹ uważają, że wobec faktu, że u niektórych dawców zachowana jest czynność kory mózgowej i pnia mózgu, jak również wobec niemożności bezpośredniego zbadania tworu siatkowatego i dramatycznych objawów ze strony układu krążenia, pojawiających się podczas operacji, środki nasenne i przeciwbólowe powinny być podawane razem ze środkami zwiotczającymi mięśnie w celu pobrania narządów.

Hill podkreśla, że dawcy reagują na działanie chirurga w czasie pobrania narządów tak samo jak w trakcie normalnego zabiegu, co objawia się wzrostem ciśnienia krwi i tachykardią⁴². Dlatego też nawet zwolennicy śmierci mózgowej w Wielkiej Brytanii ? Pallis i Harley ? zalecają stosowanie znieczulenia ogólnego w stosunku do dawców, których skądinąd uważają za zmarłych (podobne zalecenia są w  Załączniku⁴³). Pallis twierdzi że: ?Dawcy narządów powinni otrzymywać znieczulenie ogólne dokładnie w ten sam sposób, jak pacjenci świadomi? oraz że ?odpowiednie znieczulenie ogólne powinno również uśmierzyć wszelkie obawy co do rezydualnej zdolności odczuwania?⁴⁴,⁴⁵ Chodzi tu po prostu o możliwość, że dawcy mogą odczuwać ból spowodowany zabiegiem chirurgicznym.

Zjawisko uogólnionego półcienia niedokrwiennego.

Wielu autorów podkreśla, że u chorych z podejrzeniem ŚM dochodzi najpierw jedynie do stopniowego wyłączenia się poszczególnych odruchów pniowych, wymagających sprawności złożonych połączeń synaptycznych w mózgu, co mylnie jest brane za dowód jego zniszczenia. Chodzi tu o zjawisko uogólnionego półcienia niedokrwiennego (global ischemich penumbra, GIP)⁴⁶,⁴⁷. GIP ma miejsce wtedy, gdy perfuzja krwi w mózgu spada poniżej 35ml/100g/min. lecz jest wyższa niż krytyczny poziom 10ml/100g/min., przy którym dochodzi do martwicy tkanki mózgowej.

Zmiany w mózgu towarzyszące wystąpieniu GIP są odwracalne nawet w 48 godzin i dłużej od momentu wystąpienia tego stanu, dzięki zachowaniu minimalnego poziomu ukrwienia mózgu. Istnienie jakiejkolwiek funkcji wewnątrzwydzielniczej mózgu świadczy zaś o tym, że jego tkanki nie zostały zniszczone czyli że przepływ krwi przez mózg jest wyższy niż 10ml/100g/min. co długo zapewnia możliwość przetrwania jego tkanki neuronalnej.

Hipoteza GIP dostarcza wyjaśnienia, dlaczego mózg spełnia kryteria ŚM znacznie wcześniej, niż dochodzi w nim do zmian nieodwracalnych, które te kryteria miały wykazywać. Jeśli choremu w GIP zastosuje się terapię, która zmniejszy poziom ciśnienia śródczaszkowego z powodu obrzęku mózgu, (może to być hipotermia bądź kraniotomia), a ponadto zastosuje się terapię hormonalną poprzez podanie hormonów tarczycy, wtedy szanse przeżycia chorych spełniających wstępne kryteria ŚM i ich powrotu do zdrowia sięgają 60-70%⁴⁸.

Wyniki badań sekcyjnych dawców diagnozą ŚM

Badania sekcyjne (NINCDS Collaborative Study of Brain Death⁴⁹) dawców narządów, u których postawiono diagnozę ŚM, wykazały, że tylko u 40% spośród nich uszkodzenia mózgu były znaczne, natomiast u 50% były one niewielkie, zaś u 10% nie dało się ich naocznie stwierdzić. U 15% badanych pień mózgu był morfologicznie prawidłowy. Nawet jeśli arefleksja w obrębie głowy trwała 48 godzin, wynik badań sekcyjnych był bardzo podobny, natomiast badanie bezdechu trwające 4 minuty (w Polsce jest to 10 minut) wywoływało powstawanie znacznych uszkodzeń. Oznacza to, że dobre wyniki leczenia omawiane prze Coimbrę, a wynoszące 60% u pacjentów z podejrzeniem śmierci mózgowej, pokrywają się ze zsumowanymi kategoriami chorych, u których badania sekcyjne wykazały brak widocznych uszkodzeń mózgu lub uszkodzenia niewielkie.

Znaczenie badań ERP dla chorych w śpiączce i ŚM

Chorzy w śpiączce (GCS poniżej 9) wydają się pozostawać bez kontaktu z otoczeniem. Niekiedy jednak pamiętają to, co mówiono w ich towarzystwie. Spraw ta była zawsze czymś tajemniczym. Możliwość zbadania stanu świadomości u tych chorych daje metoda zwana metodą potencjałów mózgowych skojarzonych z wydarzeniem, (event-related brain potentials, ERP.). Metoda ta jest nieinwazyjna i jej stosowanie nie szkodzi pacjentom. Ma to wielkie znaczenie w sytuacji chorych z urazem mózgu. Część spośród tych chorych może mieć również zaburzenia oddychania i korzystać z respiratora. Wobec tej grupy chorych można wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej po zaledwie 6 godzinach obserwacji wstępnej. Zastosowanie wobec nich badania ERP umożliwiłoby określenie stanu ich świadomości.

Badania na grupach pacjentów w śpiączce wykazały, że wielu spośród nich może odbierać i przetwarzać bodźce z otoczenia, w tym, w niektórych przypadkach, ludzką mowę⁵⁰. Jest jasne, że wyższe czynności korowe są obecne u wielu pacjentów, którzy nie są wstanie wyrazić tego za pomocą swojego zachowania. ?Utożsamianie ?świadomości? z ?racjonalną ekspresją behawioralną? traci uzasadnienie, ponieważ ludzie, którzy nie są w stanie kontrolować swojego zachowania się mogą jednak wykonywać operacje poznawcze o różnym stopniu trudności?⁵¹. Zdolność do przypisywania znaczeń, czyli ?rozumienia? mowy oraz do przetwarzania materiału werbalnego wskazuje na zdolność do wykonywania czynności umysłowych kojarzonych ze świadomością. Wszystko wskazuje na to, że przynajmniej część pacjentów w śpiączce jest świadoma siebie i otoczenia. Nie możemy wykluczyć z tej grupy również pacjentów, u których śpiączce towarzyszy występowanie bezdechu, czyli pacjentom, wobec których można wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej. O znaczeniu etycznym tego stanu rzeczy nie trzeba chyba nikogo przekonywać.